..............................................................................                                  …………………..…,dnia ………….……….
       (Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy)
..............................................................................
..............................................................................
      (adres zamieszkania lub siedziby wnioskodawcy) 
..............................................................................
                            								   WÓJT GMINY NOWY KAWĘCZYN
								
Wniosek
o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy uznawanej za agresywną

1.	Rasa psa..........................................................................................................................................................
2.	Imię psa...........................................................................................................................................................
3.	Data urodzenia lub wiek psa.......................................................................................................................... 
4.	Płeć.................................................................................................................................................................
5.	Numer rejestracyjny psa w Związku Kynologicznym ( rodowód, metryka)
      ...................................................................................................................................................................lub  
      informacja o pochodzeniu psa........................................................................................................................
      ........................................................................................................................................................................
6. Sposób oznakowania psa (tatuaż, czip)............................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
7. Miejsce utrzymywania psa.:..............................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
8. Warunki i sposób utrzymywania ( z uwzględnieniem ochrony przed zagrożeniem dla ludzi i zwierząt): ..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

                             					       ............................................
                        (podpis wnioskodawcy )
	  
Załącznik - oryginał lub uwierzytelniona kopia dowodu zapłaty opłaty skarbowej od wydania zezwolenia; dowodem zapłaty jest też wydruk potwierdzający dokonanie operacji bankowej.

Podstawa prawna -  ustawa z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ochronie zwierząt ( Dz. U. z 2003 r. Nr 106, poz. 1002,
 z późn. zm.)

Uwaga: 
1)	wydanie zezwolenia podlega opłacie skarbowej w wysokości  82 zł (część IV ust. 44  pkt 2  załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej - Dz. U.  Nr 225, poz. 1635, z późn. zm.);
2)	zgodnie z rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie wykazu ras psów uznawanych za agresywne (Dz. U. Nr 77, poz. 687) za agresywne uznaje się psy rasy: amerykański pit bull terier, pies z Majorki (Perro de Presa Mallorquin), buldog amerykański, dog argentyński, pies kanaryjski (Perro de Presa Canario), tosa inu, rottweiler, akbash dog, anatolian karabash, moskiewski stróżujący, owczarek kaukaski.